Zalcitabine/Zalsitabin/Hivid/2',3'-dideoxycytidine (ddC)

Definisi
Erupsi obat alergik atau allergic drug eruption --> reaksi alergik pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik.
Obat --> zat yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, profilaksis, dan pengobatan

Imunopatogenesis
Reaksi kulit terhadap obat :
- Imunologik
- Nonimunolpogik

Pasien sudah mempunyai hipersensitivitas terhadap obat
Berat molekul rendah --> antigen tidak lengkap/hapten --> berkombinasi dengan protein --> kompleks antigen.
Berat molekul tinggi --> langsung sebagai antigen.

Reaksi hipersensitivitas terjadi karena obat harus dimetabolisme menjadi produk yang secara kimia sifatnya reaktif.
Metabolisme obat dianggap proses detoksifikasi yaitu obat dikonversi dari zat yang larut dalam lemak, nonpolar, menjadi zat yang hidrofilik dan polar yang mudah diekskresi.
Terdapat 2 langkah:
- Reaksi fase I : reaksi oksidasi reduksi
- Reaksi fase II : reaksi konjugasi

Reaksi oksidasi-reduksi umumnya melibatkan enzim sitokin P450, prostaglandin sintetase dan macam peroksidase jaringan
Reaksi fase II diperantarai oleh enzim, misalnya hidrolase, glutation-S-transferase (GST) dan N-asetyl-transferase (NAT).

Reaksi hipersesitivitas
4 tipe reaksi imunologik menurut Coombs gan Geli:
- Tipe I (reaksi anafilaktik)
- Tipe II (reaksi sitotoksik)
- Tipe III (reaksi kompleks imun)
- Tipe IV (reaksi alergik selular tipe lambat)

Tipe I (reaksi anafilaktik)
Sering dijumpai
Pajanan pertama tidak menimbulkan reaksi merugikan
Pajanan selanjutnya menimbulkan reaksi
Yang berperan IgE --> afinitas tinggi terhadap mastosit dan basofil
Pemberian obat --> antigen menimbulkan perubahan --> dibebaskannya bermacam mediator (histamin, serotonin, bradikinin, heparin, SRSA, dll) --> bermacam efek (urtikatia, angioedema, syok anafilaktik)
Co: penisilin

Tipe II (reaksi sitotoksik)
Dapat disebabkan oleh obat
Penggabungan antara IgG dan IgM dengan antigen yang melekat pada sel
Sistem komplemen teraktivasi --> dipacu sejumlah reaksi --> lisis
Purpura
Co: penisilin, sefalosforin, streptomisin, sulfonamida, isoniazid, klorpromazin, analgetik dan antipiretik

Tipe III (reaksi kompleks imun)
Antigen + antibodi --> kompleks antigen antibodi --> mengendap pada salah satu tempat --> reaksi radang
Aktivasi sistem komplemen --> pelepasan anafilatoksin --> merangsang pelepasan berbagai mediator oleh melanosit --> kerusakan jaringan.
Co: penisilin, eritromisin, sulfonamid, salisilat dan isoniazid

Tipe IV (reaksi alergik selular tipe lambat)
Melibatkan limfosit, APC dan sel Langerhans --> presentasi antigen kepada sel T.
Limfosit T tersensitisasi --> reaksi dengan antigen.
Timbul 12-48 jam setelah pajanan
Co: dermatitis kontak alergi

Dasar diagnosis
Anamnesa
Obat-obat yang didapat
Kelainan timbul secara akut atau beberapa hari sesudah masuknya obat
Gatal, dapat disetai demam subfebril
Kelainan kulit
Distribusi : menyeluruh dan simetris, atau setempat
Bentuk kelainan yang timbul : eritema, papul, eritrodermia, eritema nodosum

Bentuk kelainan
Bermacam-macam
Satu obat --> gambaran klinis beraneka ragam
Gambaran klinis sama --> dapat disebabkan bermacam obat

Obat yang sering menyebabkan alergi
Penisilin dan derivatnya
Ampisilin
Amoksisilin
Kloksasilin
Sulfonamid
Golongan analgetik dan antipiretik
Asam salisilat
Metamizol
Metampiron
piramidon

Gambaran klinis
Erupsi makulapapular atau morbiliformis
Urtikaria dan angioedema
Eksantema fisktum (fixed exanthem, fixed drug eruption)
Eritroderma (dermatitis eksfoliativa))
Purpura
Vaskulitis
Reaksi fotoalergik
Pustulosis eksantematosa generalisata akut
Kelainan lain (Eritema multiforme, Sindrom stevens- Johnson, nekrolisis epidermal toksik)

Erupsi makulapapular atau morbiliformis
Disebut juga erupsi eksantematosa dapat diinduksi oleh hampir semua obat
Erupsi generalisata dan simetris, selalu ada gejala pruritus, kadang demam, melese, dan nyeri sendi
1-2 minggu setelah terapi
Co: ampisilin, NSAID, sulfonamid, dan tetrasiklin

Urtikaria dan angioedem
Terdiri atas urtika berupa eritema dan edema akibat tertimbunnya serum kadang dapat disertai angioedema
Angioedem berbahaya jika menyerang glotis --> asfiksia
Gatal dan panas pada lesi, timbul mendadak dan hilang perlahan dalam 24 jam
Dapat disertai demam, malese, nyeri kepala, vertigo
Angioedema --> bibir, kelopak mata, genetalia eksterna, tangan dan kaki.
Pada lidah dan laring --> pertolongan segera
Co: penisilin, asam salisilat dan NSAID

Eksantema fikstum (fixed exanthem, fixed drug eruption)
Berupa eritema dan vesikel berbentuk bulat atau lonjong yang besarnya numular
Dapat berupa bercak hiperpigmentasi yang lama baru menghilang bahkan sering menetap
Eksantema fikstum --> karena timbul berkali-kali pada tempat yang sama jika alergi obat
Predileksi --> sekitar mulut, daerah bibir, daerah penis
Erosi kadang-kadang cukup luas disertai ertema dan rasa panas setempat
Co: sulfonamid, barbiturat, trimetoprim, dan analgetik

Eritroderma (dermatitis eksfoliativa)
Terdapatnya eritema di seluruh tubuh atau hampir seluruh tubuh yang biasanya disertai skuama
Dapat disebabkan oleh meluasnya dermatosis (co: psoriasis), penyakit sistemik, keganasan pada sistem liforetikular (penyakit Hodgkin, leukimia).
Eritroderma karena alergi obat --> eritema tanpa skuama; skuama baru timbul pada stadium penyembuhan
Co: sulfonamid, penisilin, fenilbutazon

Purpura
Perdarahan di dalam kulit berupa kemerahan pada kulit yang tidak hilang bila ditekan.
Dapat sebagai ekspresi tunggal alergi obat
Simetris serta muncul di sekitar kaki, termasuk pergelangan kaki atau tungkai bawah
Erupsi berupa bercak sirkumskrip berwarna merah kecoklatan dan gatal

Vaskulitis
Radang pembuluh darah
Dapat berupa palpable purpura yang mengenai kapiler
Distribusi simertis pada ekstremitas bawah dan daerah sakrum
Disertai demam, mialgia, dan anoreksia
Co: penisilin, sulfonamid, NSAID, antidepresan, dan antiaritmia
Jika pada pembuluh darah sedang berbentuk eritema nodosum (EN)

Eritema nodosum
Berupa eritema dan nodus-nodus yang nyeri disertai gejala umum berupa demam dan malese
Predileksi --> ekstensor tungkai bawah
Dapat disebabkan oleh : TB, infeksi streptokokus, dan lepra
Co : sulfomanid dan kontrasepsi oral

Reaksi fotoalergik
Gambaran klinis = dermatitis kontak alergik
Lokasi : tempat yang terpajan sinar matahari --> meluas ke daerah yang tidak terpajan
Co: fenotiazin, sulfonamida, NSAID, griseofulvin

Pustulosis eksantematosa generalisata akut (P.E.G.A.)
atau Acute generalized exanthematous pustulosis (A.G.E.P.)
Jarang terdapat
Dapat disebabkan oleh : Alergi obat, Infeksi akut oleh enterovirus, hipersensitivitas tehadap merkuri, dan dermatitis kontak
Berupa pustul-pustul miliar non-folikular yang timbul pada kulit yang eritematosa dapat disertai purpura dan lesi menyerupai lesi target
Kelainan kulit timbul saat demam tinggi (>38o C)
Pustul menghilang sebelum 7 hari --> deskuamasi beberapa hari

Histopatologik : pustul interaepidermal atau subkorneal, dapat disertai edema dermis, vaskulitis, infiltrat PMN perivaskular dengan eosinofil atau nekrosis fokal sel-sel keratosit
Perbedaan utama PEGA dan psoriasis pustulosa yaitu pada PEGA:
Akut dan ada riwayat alergi obat
Pustul-pustul dan demam lebih cepat hilang
Sering disertai riwayat makan obat
Gambaran histopatologik berbeda

Pengobatan
Sistemik
- Kortikostroid
- Antihistamin
Topikal

Kortikosteroid
Sangat penting
Sering digunakan tablet prednison (1 tab = 5 mg)
Pada urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum, dan PEGA : 3 x 10 mg prednison sehari
Pada eritrodermia : prednison 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg sehari.

Antihistamin
Dapat diberikan jika gatal
Pada urtikaria efeknya kurang kalau dibandingkan kortikosteroid

Topikal
Tergantung keadaan kelainan kulit : basah atau kering
Kering (co: eritema dan urtikaria) : bedak
Co: bedak salisilat 2 % dengan obat antipruritus (co:mentol ½ -1 %)
Basah (co: dermatitis medikamentosa) --> kompres
Co: kompres larutan asam salisilat 1 %
Pada eksantema fikstum,
Basah --> kompres
Kering --> krim kortikosteroid (co: krim hidrokortison 1% atau 2 ½ %)
Eritroderma (eritema menyeluruh dan skuamasi --> salap lanolin 10 %
Purpura dan eritema nodosum --> tidak perlu obat topikal

Prognosis
Sembuh jika obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan
Eritroderma, sindrom Lyell dan sindrom stevens-johnson prognosis dapat buruk tergantung luasnya lesi